Σάββατο, 8 Νοεμβρίου 2014

Έλκος Στομάχου

Έλκος Στομάχου  

ΓΕΝΙΚΑ
Το πεπτικό έλκος αποτελεί νόσο που αφορά σε διάβρωση της βλεννογονίου στοιβάδας του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου, η οποία μπορεί να επεκτείνεται και στην υποβλεννογόνιο ή και τη μυϊκή στιβάδα. Το πεπτικό έλκος διακρίνεται λοιπόν σε δύο οντότητας:
  • Έλκος στομάχου
  •  Έλκος δωδεκαδακτύλου
Η διάβρωση αυτή συμβαίνει λόγω διαταραχών της ισορροπίας μεταξύ της έκκρισης οξέος και γαστρίνης και των αμυντικών μηχανισμών του βλεννογόνου στο οξύ (στιβάδα βλέννης, υδάτινο στρώμα διττανθρακικών, αναγέννηση και αποκατάσταση του βλεννογόνου).
Το έλκος του στομάχου ταξινομείται με βάση την εντόπισή του σε 4 τύπους:
  • Έλκος στομάχου τύπου Ι: Είναι ο συχνότερος τύπος έλκος στομάχου. Εντοπίζεται στο έλασσον τόξο κοντά στη γωνιαία εντομή. Συνήθως συνυπάρχει με γαστρίτιδα του άντρου. Συνήθως οφείλεται σε βλάβη του αμυντικού μηχανισμού του βλεννογόνου του στομάχου, όπως αυτή συμβαίνει επί λοίμωξης με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.
  • Έλκος στομάχου τύπου ΙΙ: Συνήθως συνυπάρχει με δωδεκαδακτυλικό έλκος. Εντοπίζεται στο σώμα του στομάχου. Δημιουργείται δευτεροπαθώς, λόγω στάσης που προκαλείται από την παραμόρφωση του βολβού από το συνυπάρχον δωδεκαδακτυλικό έλκος.
  • Έλκος στομάχου τύπου ΙΙΙ: Εντοπίζεται προπυλωρικά. Οφείλεται στην αυξημένη γαστρική έκκριση οξέος.
  • Έλκος στομάχου τύπου ΙV: Εντοπίζεται στο σώμα, στο θόλο ή στην καρδιακή μοίρα του στομάχου. Συνυπάρχει με γαστρίτιδα. Οφείλεται σε βλάβη του αμυντικού μηχανισμού του βλεννογόνου και όχι σε υπερέκκριση οξέος.
Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι στα έλκη του στομάχου πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα ύπαρξης κακοήθειας, και ως εκ τούτου είναι επιβεβλημένος ο ιστολογικός έλεγχος με λήψη βιοψίας από τον πυθμένα του έλκους.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Παρόλο που παλαιότερα το πεπτικό έλκος εμφανιζόταν πιο συχνά σε άνδρες μέσης και νεαρής ηλικίας, πλέον εμφανίζεται εξίσου συχνά και στα δύο φύλα. Γενικά, το έλκος στομάχου εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία από ότι το δωδεκαδακτυλικό έλκος. Εκτιμήσεις δείχνουν ότι η ετήσια επίπτωση του πεπτικού έλκους είναι 0,1-0,9%. Τις τελευταίες δεκαετίες η επίπτωση του πεπτικού έλκους έχει μειωθεί κατά 3-4 φορές. Παρόλα αυτά η επίπτωση των επιπλοκών από το πεπτικό έλκος και η ανάγκη για νοσηλεία λόγω των επιπλοκών έχει παραμείνει σταθερή. Αν και η θνητότητα από τις επιπλοκές του πεπτικού έλκους έχει μειωθεί κατά πολύ από το 1960 μέχρι σήμερα, περίπου 9.000-10.000 ασθενείς πεθαίνουν ετησίως στις ΗΠΑ από τις επιπλοκές της νόσου.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πεπτικού έλκους είναι:
  • Λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Helicobacter pylori)
Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού ανευρίσκεται στο 70-75% των ελκών του στομάχου και στο 90% των δωδεκαδακτυλικών ελκών. Το 10-20% των ασθενών που έχουν λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού θα αναπτύξουν κάποια στιγμή στη ζωή τους πεπτικό έλκος. Ο κίνδυνος αυτός είναι 6 φορές μεγαλύτερος από τον κίνδυνο του γενικού πληθυσμού
  • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ)
Τα φάρμακα αυτά προκαλούν αναστολή της έκκρισης των προσταγλανδινών προκαλώντας μια ανισσοροπία των αμυντικών μηχανισμών του βλεννογόνου τους στομάχου. Ο κίνδυνος ανάπτυξης πεπτικού έλκους στους ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ είναι 5 φορές μεγαλύτερος από αυτόν του γενικού πληθυσμού.
Ο κίνδυνος ανάπτυξης πεπτικού έλκους είναι 10-πλάσιος επί συνύπαρξης λοίμωξης με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και χρήσης ΜΣΑΦ.
  • Συνήθειες και τρόπος ζωής
Το κάπνισμα, το stress και η κατάχρηση αλκοόλ έχουν συσχετισθεί με τον αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη πεπτικού έλκους, χωρίς όμως να αποτελούν άμεσους παράγοντες κινδύνου
  • Κληρονομικότητα
Έχει βρεθεί με μελέτες ότι ασθενείς με ομάδα αίματος Ο έχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη έλκος δωδεκαδακτύλου, ενώ ασθενείς με ομάδα αίματος Α έχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη έλκους στομάχου

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ/ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
Οι περισσότεροι ασθενείς με μη επιπλεγμένο πεπτικό έλκος παρουσιάζονται με αίσθημα επιγαστρικού καύσου και οξέα διαλείποντα επεισόδια επιγαστραλγίας. Στην περίπτωση του δωδεκαδακτυλικού έλκους η επιγαστραλγία παρέρχεται με τη λήψη τροφής ή κάποιου αντιόξινου φαρμάκου, ενώ αν πρόκειται για γαστρικό έλκος, η λήψη τροφής επιδεινώνει την επιγαστραλγία. Ο πόνος, που αποτελεί το κύριο σύμπτωμα, μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία, έμετο και ενίοτε ήπια απώλεια βάρους.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Το πεπτικό έλκος θα πρέπει να διακριθεί από άλλες παθήσεις που ενδεχομένως να προκαλούν τα ίδια ή παρόμοια συμπτώματα. Τέτοιες παθήσεις είναι η γαστρο-οισοφαγική παλινδρομική νόσος, διάφορα νοσήματα των χοληφόρων (π.χ. χολολιθίαση), φλεγμονώδεις και νεοπλασματικές παθήσεις του στομάχου ή του παγκρέατος κ.α.
Η πιο ειδική και ευαίσθητη διαγνωστική εξέταση σήμερα είναι η ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού.  Αυτή προσφέρει το πλεονέκτημα της λήψης βιοψιών για τον αποκλεισμό της κακοήθειας αλλά και τη δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης επί ύπαρξης επιπλοκών (π.χ. δυνατότητα αιμόστασης στην αιμορραγία του πεπτικού έλκους).
Μετά την ανεύρεση του πεπτικού έλκους θα πρέπει πάντα να γίνεται έλεγχος για λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είτε με λήψη παρασκευάσματος κατά την ενδοσκόπηση (τεστ ουρεάσης, ιστολογική εξέταση παρασκευάσματος) είτε με άλλες μη επεμβατικές μεθόδους, όπως είναι η αναπνευστική δοκιμασία με ραδιοσεσημασμένη ουρία ή η μέτρηση αντισωμάτων στον ορό του αίματος.
Τέλος, στους ασθενείς που δεν έχουν ιστορικό χρήσης ΜΣΑΦ και δεν έχουν λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού ή στους ασθενείς που έχουν υποτροπιάζοντα έλκη παρά τη θεραπεία ή έχουν πολλαπλά έλκη ή έχουν έλκη σε μη συνήθεις εντοπίσεις (2η και 3η μοίρα δωδεκαδακτύλου) ή έχουν επιπλεχθέντα έλκη πεπτικού (π.χ. αιμορραγία, διάτρηση, απόφραξη), θα πρέπει να γίνεται έλεγχος στον ορό του αίματος του ασθενούς του επιπέδου της γαστρίνης, διότι αυτές οι ασυνήθεις εκφάνσεις της νόσου  μπορεί να οφείλονται στο σύνδρομο Zollinger – Ellison. Το σπάνιο αυτό σύνδρομο αποτελεί αίτιο δημιουργίας πεπτικού έλκους στο 0,1-1% των ασθενών με πεπτικό έλκος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η αναγνώριση του ρόλο του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και η χρήση των θεραπειών εκρίζωσής του, η εισαγωγή στην κλινική πράξη των αντιόξινων και αντιεκκριταγωγών φαρμάκων (π.χ. ανταγωνιστές υποδοχέων ισταμίνης και αναστολείς αντλίας πρωτονίων) καθώς και η αυξανόμενη εμπειρία όσον αφορά την αντιμετώπιση της αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού με ενδοσκοπικά μέσα έχουν πλέον περιορίσει το ρόλο της χειρουργικής στην αντιμετώπιση του πεπτικού έλκους. Είναι χαρακτηριστικό ότι από το 1980 έως και σήμερα η μείωση των εκλεκτικών χειρουργικών επεμβάσεων για την θεραπεία του πεπτικού έλκους ξεπερνά το 70%.
Η θεραπεία του πεπτικού έλκους στοχεύει:
  • Στην εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Η θεραπεία είναι αποτελεσματική στο 85-90% των ασθενών. Η θεραπεία πρώτης γραμμής περιλαμβάνει αμοξυκιλλίνη 1g × 2 ή μετρονιδαζόλη 400mg × 2 και κλαριθρομυκίνη 500mg × 2 και κάποιον αναστολέα της αντλίας πρωτονίων × 2.
  • Στην αποφυγή της λήψης ΜΣΑΦ, εφόσον αυτό αποτελεί την αιτία του δημιουργίας του έλκους. Συνιστάται η ταυτόχρονη λήψη αναστολέων της αντλίας πρωτονίων για 8 εβδομάδες. Επίσης, είναι απαραίτητος και ο έλεγχος για λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.
  • Στη μείωση της γαστρικής οξύτητας με μείωση ή και αναστολή της γαστρικής έκκρισης οξέος. Αυτό επιτυγχάνεται με τη λήψη αναστολέων της αντλίας πρωτονίων
Επίσης, η διακοπή του καπνίσματος και ο περιορισμός της λήψης καφέ διευκολύνουν την επούλωση. Το αλκοόλ θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω της καταστροφής που επιφέρει στο βλεννογόνο.
Τέλος, η ενδοσκοπική παρακολούθηση του πεπτικού έλκους είναι σημαντική, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η επούλωσή του, διότι στο περίπου στο 2-3% των ελκών του πεπτικού υποκρύπτεται κακοήθεια.

Χειρουργική θεραπεία
Η χειρουργική θεραπεία για μη επιπλεγμένο έλκος πεπτικού είναι πολύ σπάνια στις μέρες μας. Οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης του πεπτικού έλκους είναι:
  • Η αποτυχία της συντηρητικής αγωγής (μετά από τουλάχιστον 8 εβδομάδες θεραπείας)
  • Η υποτροπή του έλκους κατά τη διάρκεια συντηρητικής αγωγής ή εντός 2 ετών
  • Η αδυναμία να αποκλειστεί η κακοήθεια
  • Η εμφάνιση επιπλοκών (π.χ. διάτρηση, αιμορραγία, απόφραξη)
Οι επεμβάσεις που σήμερα χρησιμοποιούνται πιο συχνά στην χειρουργική αντιμετώπιση του πεπτικού έλκους βασίζονται στην βαγοτομή. Κατά τη βαγοτομή διατέμνονται οι κλάδοι του πνευμονογαστρικού νεύρου με σκοπό τη μείωση βασικής έκκρισης γαστρικού οξεός, τη μείωση τη μέγιστης έκκρισης γαστρικού οξεός και τη μείωση της έκκρισης γαστρίνης. Όμως, η διατομή των πνευμονογαστρικών προκαλεί απώλεια της χάλασης του πυλωρικού σφιγκτήρα και παρεμπόδιση της γαστρικής κένωσης. Γι’ αυτό η βαγοτομή συνοδεύεται πάντα από μια παροχετευτική του στομάχου επέμβαση όπως η πυλωρομυοτομή.
Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα χειρουργεία για την εκλεκτική αντιμετώπιση του πεπτικού έλκους είναι:
  • Στελεχιαία βαγοτομή με πυλωροπλαστική
Στην στελεχιαία βαγοτομή διατέμνονται το πρόσθιο και το οπίσθιο πνευμονογαστρικό νεύρο κατά τη διαδρομή τους δίπλα στην κοιλιακή μοίρα του οισοφάγου, δηλαδή πάνω από την έκφυση των εξωγαστρικών κλάδων. Η επέμβαση αυτή πρέπει να συνοδεύεται από μια παροχετευτική επέμβαση του στομάχου, με πιο συχνό εκπρόσωπο την πυλωροπλαστική, για να προληφθεί η πυλωρική στένωση που θα προκαλέσει ο σπασμός του πυλωρικού σφιγκτήρα μετά τη διατομή των πνευμονογαστρικών.
  • Εκλεκτική βαγοτομή με ή χωρίς πυλωροπλαστική
Στην εκλεκτική βαγοτομή διατέμνονται το πρόσθιο και το οπίσθιο πνευμονογαστρικό νεύρο μετά την έκφυση των ηπατικών και ηλιακών κλάδων.
  • Υπερεκλεκτική βαγοτομή
Στην υπερεκλεκτική βαγοτομή γίνεται διατομή των ινών του πρόσθιου και οπίσθιου πνευμονογαστρικού νεύρου κατά μήκος του ΕΤ. Δηλαδή διατέμνονται οι ίνες που νευρώνουν το σώμα και το θόλο του στομάχου. Με αυτήν διατηρούνται οι εξωγαστρικοί κλάδοι και το νεύρο του Latarjet.
  • Οπίσθια στελεχιαία βαγοτομή και πρόσθια ορογονομυοτομή (μέθοδος Taylor)
Η επέμβαση αυτή αποτελεί μια απλοποιημένη υπερεκλεκτική βαγοτομή , κατά την οποία διατέμνεται το οπίσθιο στέλεχος του πνευμονογαστρικού και ο ορογόνος και μυϊκός χιτώνας του πρόσθιου τοιχώματος του στομάχου –μέσα στον οποίο βρίσκονται τελικοί νευρικοί κλάδοι του πρόσθιου πνευμονογαστρικού.
  • Στελεχιαία βαγοτομή και αντρεκτομή
Η επέμβαση αυτή αποτελεί έναν συνδυασμό διατομής πνευμονογαστρικών και εκτομής άντρου. Είναι η δραστικότερη επέμβαση στη μείωση της οξύτητας του στομάχου και την μείωση της επανεμφάνισης του πεπτικού έλκους(0-2%). Η αποκατάσταση της συνέχειας του ανωτέρου πεπτικού γίνεται με γαστρεντεροαναστόμωση κατά Billroth I ή Billroth II. Η επέμβαση αυτή ενδείκνυται για δωδεκαδακτυλικά έλκη και έλκη στομάχου τύπου Ι, ΙΙ, ΙΙΙ.
  • Υφολική γαστρεκτομή
Στην επέμβαση αυτή αφαιρείται το πυλωρικό άντρο και το σώμα του στομάχου. Η αποκατάσταση της συνέχειας του ανωτέρου πεπτικού γίνεται με γαστροεντεροαναστόμωση κατά Billroth I ή Billroth II. Ενδείκνυται για έλκη στομάχου τύπου IV.

Αντιμετώπιση επιπλοκών πεπτικού έλκους
  • Αιμορραγία
Η αιμορραγία αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου από πεπτικό έλκος, με θνητότητα 5-10%, ενώ ένα 15-20% των ασθενών με πεπτικό έλκος θα εμφανίσουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο αιμορραγίας. Τα έλκη που αιμορραγούν εντοπίζονται συχνότερα στο οπίσθιο τοίχωμα του βολβού του δωδεκαδακτύλου πυλωρό και τυπικά η αιμορραγία προέρχεται από την γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία.
Ο ασθενής παρουσιάζεται με αναφερόμενη απώλεια αίματος είτε με τη μορφή αιματέμεσης ή με τη μορφή μέλαινας και με πιθανά σημεία και συμπτώματα υπογκαιμίας και αιμοδυναμικής αστάθειας (ταχυσφυγμία, υπόταση, ταχύπνοια, ολιγουρία, ζάλη, απώλεια συνείδησης).
Το 80% των αιμορραγιών ανωτέρου πεπτικού σταματούν αυτόματα, χωρίς καμία θεραπευτική παρέμβαση.
Η αντιμετώπισή της αιμορραγίας ξεκινάει με την ανάνηψη και αναζωογόνηση του ασθενούς με τη χρήση ενδοφλέβιων υγρών. Απαραίτητη θεωρείται η χορήγηση αναστολέων της γαστρικής έκκρισης (π.χ. αναστολής αντλίας πρωτονίων) καθώς έχει βρεθεί ότι μειώνουν την πιθανότητα επαναιμορραγίας. Οποιαδήποτε προϋπάρχουσα διαταραχή πηκτικότητα θα πρέπει να διορθώνεται άμεσα με σκοπό την επίσχεση της αιμορραγίας.
Ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού εντός 24 ωρών από την έναρξη της αιμορραγίας με σκοπό την ανεύρεση του σημείου της αιμορραγίας και την επίσχεση αυτής. Οι ενδοσκοπικές θεραπευτικές παρεμβάσεις περιλαμβάνουν την έγχυση διαλύματος επινεφρίνης στο αιμορραγούν έλκος (προκαλείται αγγειοσύσπαση) και τον καυτηριασμό του αγγείου.
Στις περιπτώσεις η αιμορραγία δεν δύναται να επισχεθεί με την ενδοσκοπική μέθοδο με αποτέλεσμα να συνεχίζεται η αιμορραγία ή η αιμορραγία υποτροπιάζει (10-40%) ή επί ιστορικού επαναλαμβανομένων (>2) αιμορραγιών στο παρελθόν ή οι ανάγκες σε μετάγγιση υπερβαίνουν τις 6 μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών μέσα σε 24 ώρες, τότε ενδείκνυται η επείγουσα χειρουργική παρέμβαση.
Χειρουργικά για αιμορραγούντα δωδεκαδακτυλικά έλκη και έλκη στομάχου τύπου ΙΙ και ΙΙΙ διενεργείται απολίνωση του αιμορραγούντος αγγείου. Για έλκη στομάχου τύπου Ι και IV διενεργείται στελεχιαία βαγοτομή και αντρεκτομή ή υφολική γαστρεκτομή.
  • Διάτρηση πεπτικού έλκους
Η διάτρηση συμβαίνει στο 5-10% των ασθενών με πεπτικό έλκος και είναι υπεύθυνη για το 70% των θανάτων από πεπτικό έλκος. Η μέση ηλικία των ασθενών που εμφανίζονται με διάτρηση έλκους είναι τα 40-60 χρόνια. Στο 35-65% των ασθενών η διάτρηση συμβαίνει στο πρόσθιο τοίχωμα του βολβού του δωδεκαδκτύλου, στο 20% στο άντρο του στομάχου και στο 20% στο έλασσον τόξο του στομάχου. Η θνητότητα της διάτρησης αγγίζει το 6-10%. Η διάτρηση του έλκους στομάχου έχει διπλάσια έως τριπλάσια θνητότητα σε σχέση με τη διάτρηση έλκους δωδεκαδακτύλου. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο είναι η ηλικία του ασθνεούς, ιδίως όταν αυτός είναι πάνω από 60ετών, η καθυστέρηση στην θεραπεία (>24h), η ύπαρξη καταπληξίας κατά την εισαγωγή του ασθενούς και η συνύπαρξη συμπαρομαρτούντων νοσημάτων.
Η διάτρηση του πεπτικού έλκους τυπικά παρουσιάζεται με αιφνίδια έναρξη οξέος κοιλιακού άλγους, αλλά σε ανοσοκατεσταλμένους ή ηλικιωμένους ασθενείς μπορεί να διαδράμει με ήπια κλινική εικόνα. Η διάτρηση συνήθως οδηγεί σε διάχυτη περιτονίτιδα, αλλά η διάτρηση μπορεί να περιχαρακωθεί από τα παρακείμενα όργανα και δομές (π.χ. επίπλουν). Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει επίσης ταχυκαρδία, υπόταση, πυρετό και σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού (σύσπαση κοιλιακών τοιχωμάτων, αναπηδώσα ευαισθησία, απουσία εντερικών ήχων). Ο εργαστηριακός έλεγχος συνήθως δείχνει λευκοκυττάρωση. Η απλή ακτινογραφία κοιλίας δείχνει ελεύθερο αέρα υποδιαφραγματικά στο 80-85% των περιπτώσεων.
Η αντιμετώπιση της διάτρησης του πεπτικού έλκους μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική.
Η συντηρητική αντιμετώπιση επιλέγεται για ασθενείς με ήπια συμπτωματολογία, με έναρξη συμπτωμάτων εντός 24h, οι οποίοι είναι αιμοδυναμικά σταθεροί και δεν παρουσιάζουν σημεία σηπτικής καταπληξίας. Η αντιμετώπιση αυτή περιλαμβάνει την αναρρόφηση του περιεχομένου του στομάχου με ρινογαστρικό καθετήρα, την χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών και αντιβιοτικών και την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Έχει συγκρίσιμα αποτελέσματα με τις επεμβατικές μεθόδους. Στο 40-80% των διατρήσεων, η περιοχή της ρήξης συγκαλύπτεται από το γειτονικό επίπλουν. Όμως, σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 70 ετών, η συντηρητική αυτή μέθοδος εμφανίζει ποσοστά αποτυχίας έως και 67%. Τα πλεονεκτήματά της είναι ότι αποφεύγονται οι κίνδυνοι και οι επιπλοκές μιας χειρουργικής επέμβασης και της αναισθησίας και ότι μπορεί να προγραμματισθεί ένα εκλεκτικό χειρουργείο σε δεύτερο χρόνο με μεγαλύτερη ασφάλεια. Το μειονέκτημα είναι ο μεγαλύτερος χρόνος νοσηλείας των ασθενών αυτών.
Η χειρουργική αντιμετώπιση της  διάτρησης του πεπτικού έλκους χρησιμοποιείται στην περίπτωση όπου η έναρξη των συμπτωμάτων ξεπερνά τις 24h ή όπου ο ασθενής προσέρχεται με οξεία κοιλία ή αιμοδυναμική αστάθεια και σημεία σηπτικής καταπληξίας ή όπου η συντηρητική αντιμετώπιση έχει αποτύχει. Η χειρουργική αντιμετώπιση διακρίνεται στην απλή συρραφή της ρήξης και στη συρραφή με χρήση επίπλουν. Στην δεύτερη περίπτωση υπάρχουν διάφορες μέθοδοι επιδιόρθωσης όπως η συρραφή και η απλή επικάλυψη με επίπλουν, η επιδιόρθωση κατά Cellan- Jones και η επιδιόρθωση κατά Graham.
Και στις δύο περιπτώσεις πάντως ο ασθενής θα πρέπει να λάβει θεραπεία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και αντιεκκριτική αγωγή με αναστολείς αντλίας πρωτονιών, καθώς επίσης και να αποφεύγει τη χρήση ΜΣΑΦ, καπνού, καφέ και αλκοόλ ή άλλων ερεθιστικών του βλεννογόνου.
  • Πυλωρική στένωση
Η πυλωρική στένωση αποτελεί μία πολύ σπάνια, πλέον, επιπλοκή του πεπτικού έλκους, δεδομένης της υπάρχουσας φαρμακευτικής αγωγής. Συμβαίνει μόνο στο 1-2% των ασθενών με πεπτικό έλκος, ενώ στο 80% προκαλείται από έλκος του δωδεκαδακτύλου. Συμβαίνει είτε εξαιτίας της χρόνιας ίνωσης και ουλοποίησης του πυλωρού από πεπτικού έλκους, είτε ως συνέπεια μίας οξείας φλεγμονής που προστίθεται σε μία προϋπάρχουσα ουλοποίηση του πυλωρού. Θα πρέπει  πάντα να αποκλείεται η περίπτωση της κακοήθειας.
Οι ασθενείς με πυλωρική στένωση παρουσιάζονται με επαναλαμβανόμενα επεισόδια εμέτων σχεδόν άπεπτης τροφής, σημεία και συμπτώματα αφυδάτωσης και υποχλωραιμική υποκαλιαιμική μεταβολική αλκάλωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές και απώλεια βάρους.
Η αρχική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και του ελλείμματος υγρών με τη χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών, την τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα για την αποσυμφόρηση του στομάχου (παραμονή για 48-72h) και τη χορήγηση ενδοφλεβίως αντιεκκριτικών παραγόντων, όπως αναστολέων της αντλίας πρωτονίων. Η συντηρητική αντιμετώπιση για τουλάχιστον 7 ημέρες είναι η θεραπεία εκλογής για τους ασθενείς που παρουσιάζουν οξεία στένωση.
Η ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού προσφέρει τη δυνατότητα διαστολής της στένωσης με μπαλόνι. Το 33-85% των ασθενών χρειάζονται πολλαπλές διαστολές, ενώ το 30% των ασθενών που αρχικά αντιμετωπίστηκαν με διαστολές στη συνέχεια χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης. Η ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης της πυλωρικής στένωσης είναι η χρόνια έκφανση της νόσου. Οι χειρουργικές επεμβάσεις που συνήθως επιλέγονται είναι η υπερεκλεκτική βαγοτομή ή στελεχιαία βαγοτομή με πυλωροπλαστική, η στελεχιαία βαγοτομή με γαστροεντεροαναστόμωση (ΓΕΑ) ή στελεχιαία βαγοτομή με αντρεκτομή.
πηγή

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου